Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Договор добровольного медицинского страхования может быть». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
Что входит в полис ДМС
По расширенным и полным страховкам единого стандарта нет — каждая компания прописывает в договоре свои условия. Например, в расширенные страховки обычно включена стоматология с простыми услугами: осмотр, чистка зубов, установка световой пломбы. Более сложные проблемы, такие как установка коронки, обычно страховкой не покрываются. Иногда услуги стоматологии по ДМС оказывают клиники конкретной сети. В этом случае лучше заранее проверить, есть ли в вашем городе эта сеть клиник.
Полные страховки обычно включают широкий спектр услуг, например визиты к специалистам, любые анализы, психотерапию, ведение беременности, сложную стоматологию. Такие страховки стоят значительно дороже базовых и расширенных.
В полис могут быть включены следующие услуги:
- амбулаторно-поликлиническая помощь, если есть жалобы;
- выезд врача на дом;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- стационарная помощь, госпитализация, срочные операции;
- чекап— комплексное обследование организма (вроде диспансеризации);
- телемедицина;
- психологическая поддержка.
В полисы ДМС входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено. Коронавирус официально включен в перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, поэтому его лечение происходит на базе специализированных клиник, которые контролирует Роспотребнадзор.
Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.
При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.
В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.
Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.
Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».
Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.
На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- услуги врача на дому;
- эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.
Виды полисов добровольного медицинского страхования
Главное отличие ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что можно самому выбрать компанию и набор медуслуг. Чем дороже страховка, как правило, тем больше возможностей для качественного лечения она дает. Но это касается только индивидуальных полисов ДМС для физических лиц.
При корпоративном добровольном медицинском страховании перечень услуг выбирает работодатель. Такое страхование входит в обязательный для каждого работника фирмы соцпакет и является одной из мер солидности и престижности компании.
Обязательное страхование работает с государственными больницами и поликлиниками. По полисам ДМС можно лечиться также и в частных медицинских учреждениях. Действовать такой полис может в отдельном населенном пункте, регионе или субъекте РФ. Предусмотрены отдельные виды добровольных страховок для:
- легальных мигрантов — недорого, со скромным набором услуг, без этого полиса нельзя официально трудоустроиться в РФ;
- часто бывающих в дальнем зарубежье — страхование «Весь мир», включает авиатранспортировку, юридическую, дипломатическую и поисково-спасательную помощь;
- обычных загрантуристов — покрывает риски отравлений, острых болезней, травм во время поездок, это необходимо для визы;
- лечения последствий клещевых укусов, в том числе заболеваний, возникающих в их результате — болезни Лайма, энцефалита;
- нуждающихся в расширенном спектре стоматологических услуг.
Цена базового полиса медицинского страхования определяется полом, возрастом и состоянием здоровья страхователя, а также спецификой его работы и долей риска в профессиональной деятельности. Повышает стоимость каждая дополнительная опция, то есть медицинская услуга или входящая в обязательный список клиника.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Если наступил страховой случай и клиенту следует обратиться за медицинской помощью, то действовать можно через страховую компанию или сразу обратиться в лечебное учреждение:
- В первом случае, следует позвонить сотрудникам страховой компании, которая оформила ДМС, и сообщить о намерении обратиться к врачу. Диспетчер страховой фирмы свяжется с медицинским учреждением и уточнит время визита к врачу. Затем сообщит эту информацию вам.
- Второй способ короче. Клиент самостоятельно обращается с полисом ДМС и паспортом в клинику, указанную страховой фирмой. Медики оказывают ему необходимую помощь.
Как оформить ДМС через работодателя
Оформить ДМС можно несколькими способами.
ДМС от работодателя — это самый простой и выгодный вариант. Многие крупные компании для привлечения лучших кадров стремятся включать такую опцию в социальный пакет: обычно ДМС оформляется сотрудникам, которые прошли испытательный срок. Работодатель сам заключает договор со страховой, участия сотрудника не требуется. В среднем такой полис обходится компании в 25–50 тыс. руб. на человека. Для сотрудника полис бесплатный или с доплатой за стоматологию. Также некоторые работодатели предлагают по корпоративным тарифам застраховать близких родственников, например супруга, родителей или детей.
Коллективный договор страхования — это способ купить полис со скидкой, если работодатель не оформляет ДМС сам. В этом случае сотрудники платят за полис сами, но проводят договор через работодателя. Например, группе от 10 человек страховщик может предложить более выгодные условия. В случае оплаты полиса за счет сотрудников экономия будет до 10 %.
Можно выделить следующие преимущества страхования для компании:
- Увеличение мотивации к работе, лояльности сотрудников.
- Повышение конкурентоспособности компании.
- Снижение налогооблагаемой базы.
- Увеличение престижа организации.
Как в бухгалтерском учете отражать расходы на добровольное медицинское страхование (ДМС) ?
Рассмотрим преимущества страхования для сотрудников:
- Доступ к качественным медицинским услугам.
- Оперативная помощь при болезнях и травмах.
- В некоторых случаях лечение в санаторных и курортных условиях.
- Получение стоматологических услуг.
Индивидуальный договор
Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.
Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, — индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.
В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.
Сотрудничество стоматологий и страховых компаний / Stomdevice, интернет-магазин стоматологического оборудования
Стоматологическое лечение, как правило, входит в пакет услуг по ДМС, предлагаемый страховыми компаниями. Отдельно полис ДМС, распространяющий свое действие только на стоматологию, не оформляется.
Связано это, прежде всего, с тем, что стоматологическое лечение, во-первых, дорогостоящее, во-вторых, в случае обращения клиента в клинику всегда может найтись повод для лечения, иначе говоря, наступление страхового случая практически гарантировано при любом посещении стоматолога.
В настоящее время страховые компании довольно строго подходят к вопросу выбора клиники для сотрудничества. Следует иметь в виду, что сотрудники клиники должны быть хорошо обучены и четко знать, на каких условиях работает клиника со страховой компанией.
Страховщики выдвигают жесткий список требований в части ведения карты пациента и заполнения медицинской документации в целом. В случае невыполнения требований страховая компания может отказать в оплате оказанных клиникой услуг. Помимо этого, страховщики отслеживают и хорошо знают уровень цен на стоматологические услуги.
Если цены клиники выше средних, страховая компания вряд ли станет сотрудничать с данной клиникой.
Стоит признать, что большинство клиник не особо вникают в программу ДМС. Врачу приходится в этом разбираться самостоятельно во время приема пациента и принимать быстрое решение по вопросу, страховое это событие или нет. Доктор наверняка примет решение в пользу пациента и окажет ему помощь, а страховщик потом откажется оплачивать услуги.
К примеру, программой ДМС предусмотрено лечение кариеса, но есть запрет на плановую санацию.
Стоматолог вылечил клиенту 4-5 кариозных зуба, а страховая компания при проведении экспертизы оказанных услуг говорит о санации и соглашается покрыть расходы клиники только в отношении двух зубов.
Во избежание таких случаев, следует внимательно читать программу ДМС и уточнять у страховой компании все неоднозначные формулировки.
Также стоит обратить внимание на такой немаловажный момент в сотрудничестве со страховщиком, как длительное согласование оплаты, что приводит к возмещению расходов клиники только спустя несколько месяцев после оказания услуги.
Сотрудничество со страховой компании, как правило, осуществляется на условиях авансового (предоплатного) договора или путем прикрепления клиентов к клинике с установлением фиксированной цены.
В первом случае страховщик, получивший, к примеру, страховую премию (плату за страхование) в размере 18 000 рублей, договаривается с клиникой о переводе на ее счет суммы в 6 000 рублей за каждого застрахованного.
При чем это никак не зависит от того, будут ли вообще обращения от клиентов и какой объем помощи будет оказан. Однако, это вовсе не означает, что страховщику остается 12 000 рублей.
Как уже говорилось ранее, полисов ДМС, покрывающих только стоматологические услуги, практически нет. Из оставшейся суммы страховой компании нужно еще будет покрыть риски по амбулаторно-стационарному лечению.
Важно при этом помнить следующее:
- Необходимо четко следовать программе ДМС во избежание заключения договора на невыгодных для клиники условиях и с последующими убытками.
- Страховщик может практиковать так называемую замену пациентов. Например, если пациент прикреплен на год (12 месяцев) и его годовое прикрепление стоит 6 000 рублей, то на месяц оно будет стоить всего 500 рублей. Это означает, что при прикреплении нового пациента на 4 месяца клиника получит 2000 рублей. Если пациент уволится через 6 месяцев (соответственно прекратится полис ДМС) и на его место придет новый сотрудник, то клиника получит за него не 6 000 рублей за одного на год, а по сути 6 000 за двух по полгода. Это может привести к тому, что обращений будет больше (т.к. большее число пациентов), а денег клиника получит как за одного.
Если Вы уже заключили договор со страховой компанией, то рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий для успешного приема клиента с полисом ДМС:
- Общение с клиентом по телефону
- Посещение клиентом клиники
- Конфликтные ситуации, претензии
- Во время звонка от клиента уточнить, обращение осуществляется по полису ДМС или без? Какая страховая компания (если их несколько) и номер полиса.
- Проверить, есть ли клиент в списке застрахованных? Если в списке пациент не обнаружен, попросить пациента уточнить у страховщика или координатора сети клиник. Однако, в любом случае, лучше клиента записать на прием, а затем разбираться с прикреплением.
- Если клиент желает записаться к стоматологу, который не ведет прием клиентов по ДМС (в случае наличия таких ограничений в программе), нельзя сообщать ему, что у него есть возможность записи только к строго определенным врачам.
При посещении клиентом клиники проверить у него наличие полиса или документ, удостоверяющий личность (паспорт либо водительское удостоверение). Если в клинике есть список застрахованных, то достаточно запросить только документ, удостоверяющий личность.
- При отсутствии документа, в приеме может быть отказано.
- Запись на следующий прием стоматолога должна производиться только по его указанию.
- В клиники целесообразно завести «Журнал особых случаев», где регистрировать:
- — любые конфликтные ситуации
- — вопросы по программе или сроки прикрепления со страховыми компаниями
- — регулярные неприходы клиента по записи
- — пациент заявляет об «острой боли», но требует принять его в строго определенное время
- — нарушение клиентом распорядка клиники и тому подобные случаи
Все эти записи могут помочь в разговоре с экспертом из страховой компании, если пациент решит направить туда жалобу.
Некоторые пациенты при возникновении любой проблемы сразу звонят в страховую компания. Важно этого не допустить и решить все вопросы на месте.
Ваша главная задача – сократить до минимума число жалоб со стороны пациентов в страховую компанию.
Механизм действия программы ДМС
У этой системы есть сходство с процедурой обязательного страхования. Человек обращается в медицинское учреждение и получает необходимую помощь в нужный ему момент. Но обладатели полиса ДМС могут получить более высокий уровень обслуживания, при необходимости им предоставляются палаты с повышенным комфортом.
Даже если человек наблюдается в государственной поликлинике, он получает некоторые преимущества, о которых мы ранее уже упоминали.
Система ДМС позволяет клиенту посещать не только клиники в пределах территории РФ, но и проходить лечение за рубежом.
Часто различные компании используют полисы ДМС в качестве бонуса для своих сотрудников. Только в этом случае объем дополнительных услуг существенно ограничен.
Ошибки при выборе программы страхования
Добровольное страхование в нашей стране пока не достигло европейского уровня. Сведения о таком страховании у наших граждан часто ошибочные и неполные. Давайте остановимся на самых распространенных мифах о ДМС.
Я не нуждаюсь в ДМС, устраивает районная поликлиника.
В районных поликлиниках можно получить только минимальный набор услуг. А если понадобится сложная диагностика, ее нужно проходить платно.
Следует выбирать самую дорогую клинику.
Это далеко не так. Высокая стоимость услуг не означает, что качество услуг тоже будет высоким. В любой клинике главное – не стоимость, а то, насколько квалифицированный в ней персонал.
Если полис дешевый, покупать не стоит.
Это ошибка. Часто недорогие программы по страхованию компании предлагают, чтобы привлечь большое количество клиентов. К тому же, если состояние здоровья у вас нормальное, то базовой программы страхования будет вполне достаточно.
субъектами системы ДМС являются:
- Страхователь (юридическое или физическое лицо, общественная организация). Заключает договор со страховой компанией.
- Застрахованный (гражданин, на которого составляется страховой договор). Застрахованный и страхователь может быть одним человеком.
- Страховая компания (организация, застраховавшая жизнь и здоровье частного лица).
- Медицинская клиника (организация, оказывающая врачебные услуги застрахованному).
порядок взаимодействия этих субъектов:
- Заключается договор между СМО и страхователем.
- Страхователь уплачивает страховые взносы за застрахованное лицо.
- При наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в клинику, которая обслуживает данный полис.
- Клиника лечит пациента. Выставляет счёт страховой организации.
- Страховая компания оплачивает выставленный счёт за предоставленные медицинские услуги.
Система ДМС в настоящее время развита слабо. Доходы населения низкие. Стоимость полисов дополнительного страхования высокая.
По статистике 90% страхователей по полису ДМС — организации. Индивидуальные договоры добровольного страхования – оставшиеся 10%.
Корпоративный ДМС чаще приобретают крупные предприятия, расположенные или имеющие центральный офис в крупных городах, таких как Москва и Санкт-Петербург.
Основные причины, которые побуждают руководителей приобретать корпоративный ДМС для сотрудников:
плюсы для работодателя
- формирование хорошего соцпакета — дополнительная мотивация сотрудников;
- забота о здоровье повышает работоспособность персонала – люди реже болеют, более эффективны;
- экономия – расходуя средства на дополнительные страховки, удается сэкономить средства на больничные для работников (актуально для крупных компаний с «белой» зарплатой и честными социальными выплатами);
- налоговые льготы — суммы страховых платежей не подлежат налогообложению и включены в состав расходов оплаты труда.